Artigo original

Determinantes da Mortalidade da Síndrome Coronariana Aguda sem Supradesnivelamento do Segmento ST

"Determinants of Mortality for Acute Coronary Syndrome with ST Segment Depression"

Autores: Luiz José Martins Romêo Neto, Luiz José Martins Romêo Filho, José Geraldo de Castro Amino


Introdução


A doença arterial coronariana (DAC) é epidêmica em todo o mundo. Nos Estados Unidos da América, em 2003, havia 13,2 milhões de pessoas com a doença e 1,2 milhão teve infarto agudo do miocárdio (IAM). Estimou-se naquele país que, entre os pacientes com DAC, 19,6% morreriam naquele ano1. Segundo a Organização Mundial da Saúde, a doença cardiovascular é a mais prevalente e de maior mortalidade no mundo. Cerca de 17.300.000 pessoas morreram de doença cardiovascular em 2008, correspondendo a 30% do total. Dessas pessoas, 7.300.000 (42%) foram por DAC e 6.200.000 (35%) por doença cerebrovascular (DCV). Entre as doenças cardiovasculares, nos países ricos, 15,6% de mortalidade foi por DAC e 8,7% por DCV; nos países de renda média, 15,7% de mortalidade foi por DAC e 12,8% por DCV; nos países pobres os percentuais foram 6,1% e 5,2% para essas doenças, respectivamente. Na última categoria, as maiores causas de morte foram as doenças infecciosas: pulmonares, intestinais e AIDS2.

Também no Brasil é alta a prevalência das doenças cardiovasculares, em especial a DAC. Na década de 1930 predominavam as doenças parasitárias e infecciosas, cuja prevalência começou a cair progressivamente, aumentando as doenças degenerativas como as cardiovasculares, a partir da década de 1950. Na década de 1980, o número de óbitos por doenças cardiovasculares alcançou 30%, com tendência a aumentar. Nas grandes cidades predominava a DAC, enquanto no interior prevaleciam as DCV3. No total, em 2008, a mortalidade por doença cardiovascular no Brasil foi 32%4. Por isso, tendo em vista a alta prevalência e mortalidade da DAC, tornam-se importantes os trabalhos epidemiológicos que a estudem em suas diferentes variáveis.

Dado o interesse despertado pela DAC, neste trabalho foi focada a síndrome coronariana aguda sem supradesnivelamento do segmento ST (SCASST), com material de hospital especializado em cardiologia, em suas duas variantes: a angina instável e o infarto agudo do miocárdio. Os objetivos do presente estudo foram analisar a mortalidade entre os sexos, as faixas etárias e os fatores de risco e as variáveis admissionais e evolutivas responsáveis pela mortalidade na SCASST.

Metodologia


Entre julho 2008 e julho 2010, 389 pacientes foram admitidos de forma consecutiva em hospital especializado em cardiologia, com SCASST, sendo 268 com angina instável e 121 com infarto agudo do miocárdio (IAM) sem supra de ST. Os pacientes foram admitidos no Serviço de Emergência e, na sequência, encaminhados à Unidade de Tratamento Intensivo para o processo inicial de passivação do quadro agudo até a cinecoronariografia, identificação das lesões e tomada de posição quanto à conduta terapêutica.

Dos pacientes, 64 foram encaminhados diretamente à sala de hemodinâmica, após verificação no Serviço de Emergência dos sinais de insuficiência ventricular esquerda, instabilidade elétrica, arritmias, hipotensão importante e choque. Foram acompanhados por um período de sete a 10 dias.

Dos 389 pacientes, 215 eram homens e 174 mulheres. O grupo foi estratificado em três faixas etárias: <55 anos (n=85); de 55 anos a 74 anos (n=207) e >75 anos (n=97).

Todos os pacientes foram acompanhados e alocados no banco de dados, de acordo com as variáveis propostas e os objetivos delineados. Todos os pacientes, com angina instável ou IAMSST admitidos na emergência do hospital, foram incluídos no período de tempo entre julho 2008 e julho 2010. Não houve critérios de exclusão.

Os procedimentos usados foram: exame físico, exames laboratoriais, estudo eletrocardiográfico, estudo ecocardiográfico, estudo hemodinâmico e análise estatística. A partir dos métodos diagnósticos, verificou-se o valor das variáveis do trabalho, analisadas por tratamento estatístico.

Tão logo chegavam à emergência, os pacientes, após monitorização, eram avaliados clinicamente quanto aos níveis tensionais, frequência cardíaca, ausculta cardíaca e pulmonar, exame do abdômen, membros superiores e inferiores.

Todos os pacientes admitidos foram submetidos à coleta de sangue de imediato em que se determinaram: hemograma completo, glicemia, perfil lipídico, ureia, creatinina, potássio, sódio e PCR. Entre os exames específicos foram solicitados CK-MB e troponina I. Os exames laboratoriais referentes à especificidade, CK-MB e troponina, foram repetidos a cada quatro horas, nas primeiras 24 horas, e a seguir, a cada oito horas até 72 horas. Após, diariamente, uma vez ao dia.

O eletrocardiograma foi realizado imediatamente à chegada do paciente, e refeito a cada 12 horas, nos primeiros três dias e, a seguir, uma vez ao dia. Novos traçados foram feitos, dependendo de variações clínicas.

O ecocardiograma foi feito na emergência, quando da chegada do paciente. Era repetido em, no mínimo, 24 horas nos dois primeiros dias; a seguir, a cada 48 horas ou 72 horas, conforme a necessidade.

O estudo hemodinâmico constou da cinecoronariografia e ventriculografia esquerda. Foram feitas pelo menos duas injeções seletivas na coronária esquerda (CE) e na coronária direita (CD), em pelo menos duas projeções ortogonais diferentes. As imagens obtidas foram gravadas no hard disc (HD) para análise anatômica e realização de angiografia quantitativa online. Avaliaram-se durante o procedimento as lesões existentes, sua localização, dimensão, classificação por tipo de lesão e o fluxo TIMI em cada coronária principal e ramos. Ventriculografia esquerda foi realizada para avaliar a situação do ventrículo esquerdo, sua contração e possíveis disfunções.

No Serviço de Emergência, usou-se medicação geral, como analgésicos ou opiáceos, sedativos, antieméticos, oxigenoterapia, além de outros fármacos específicos para o tratamento da síndrome coronariana aguda. Na unidade coronariana, a medicação inicial era mantida e acrescida, se houvesse necessidade. Caso o paciente fosse encaminhado diretamente à hemodinâmica, administrava-se medicação preparatória para a intervenção percutânea.

Os pacientes foram acompanhados durante a internação, num período em média de sete a 10 dias, anotando-se no prontuário todas as variáveis importantes para o trabalho, que eram a seguir repassadas para o banco de dados.

As variáveis consideradas foram: sexo, idade, óbito, variáveis de admissão e internação. As variáveis obtidas na admissão do paciente foram: fatores de risco (hipertensão arterial, diabetes, hipercolesterolemia e tabagismo); número total de fatores de risco por paciente; característica da dor na admissão (intensidade, tipo, localização, irradiação e duração); tempo entre o início da dor e o atendimento, ou seja, o delta T; alterações eletrocardiográficas quanto ao segmento ST e onda T; história de doença coronariana prévia, seja através de angina estável, IAM, intervenção percutânea com colocação de stent ou cirurgia de revascularização; instabilidade clínica na admissão por insuficiência ventricular esquerda, hipotensão importante, choque e instabilidade elétrica por arritmias.

As variáveis obtidas na evolução do paciente foram: clínicas, obtidas pela anamnese e exame físico, com ênfase especial para os índices de estratificação de risco Killip e TIMI; eletrocardiográficas, alterações do segmento ST e da onda T; ecocardiográficas, avaliação da função cardíaca, se normal ou com alteração segmentar ou alteração difusa (moderada ou grave); e hemodinâmicas, número de vasos com lesão >70%. Foram observadas com atenção especial na evolução as variáveis reinfarto, insuficiência ventricular esquerda e choque.

Para análise estatística, foram utilizados os testes do qui-quadrado e exato de Fisher para estudar a associação de diversas variáveis, com ocorrência de óbito; o teste t de Student para estudar as diferenças de variáveis numéricas entre os desfechos de óbito.

Adicionalmente, foi ajustado o modelo de regressão logística para quantificar os efeitos de variáveis sobre o óbito e sobre a ocorrência de eventos maiores cardíacos. Valores de p<0,05 indicaram significância estatística. Foi usado o programa S-PLUS 8.0 (Wyoming, USA). Esta pesquisa foi aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa do Hospital Procordis, sob o número 0011 2009. Os pacientes assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido.

Resultados


O sexo (Figura 1) e a idade (Figura 2) não apresentaram correlação significativa com o óbito, assim como o sexo e idade em conjunto (Figura 3).

As variáveis que apresentaram significância estatística em análise univariada, em nível p<0,0001 foram: na admissão, infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T, infradesnivelamento do segmento ST>0,05mV; na evolução, escore TIMI alto, evolução clínica instável, piora do segmento ST, tratamento cirúrgico, disfunção segmentar de VE, disfunção global de VE, acometimento da parede anterior e combinações, reinfarto, insuficiência ventricular esquerda e choque. As variáveis Killip III e IV, infarto agudo do miocárdio sem supra do segmento ST e multiarteriais apresentaram significância estatística em nível menor: p=0,04, p=0,00014 e p=0,0019, respectivamente (Tabela 1).

As variáveis que não apresentaram significância para a mortalidade em análise univariada foram: na admissão, além do sexo e idade, hipertensão arterial, diabetes, fumo, dislipidemia, número de fatores de risco, angina de peito prévia, infarto do miocárdio prévio, intervenção percutânea prévia, cirurgia de revascularização prévia, dor, intensidade da dor, localização da dor, dor prolongada, tipo de dor precordial, irradiação da dor, palidez e sudorese, alteração da onda T, instabilidade elétrica, insuficiência ventricular esquerda, hipotensão prolongada e choque; na evolução, piora da onda T, delta T<3 horas, delta T entre 3-6 horas, delta T >6 horas, tratamento clínico, tratamento por intervenção percutânea, escore TIMI baixo, escore TIMI médio e instabilidade elétrica.

Na análise multivariada apresentaram significância para a mortalidade: reinfarto, insuficiência ventricular esquerda, choque e tratamento cirúrgico (Tabela 2).

Discussão


O sexo e a idade constituem variáveis obrigatórias em todos os trabalhos científicos na identificação do paciente. Do final do século XIX até 1950, a literatura informa a alta prevalência da DAC em todas as suas formas entre os pacientes masculinos. A partir de meados do século XX, essa relação começou a se alterar devido ao fato de a mulher iniciar a sua participação ativa na vida laborativa. Com esses novos paradigmas, no final do século XX e início do século XXI, estabeleceu-se, praticamente, igualdade na prevalência da DAC entre os sexos, com leve superioridade masculina1.

Em relação à mortalidade encontrada nesta pesquisa, de 50 óbitos, 30 (60%) foram masculinos e 20 (40%) femininos. Na primeira faixa estudada, morreram 3 (6%) homens e 2 (4%) mulheres; entre 55-74 anos, 20 (40%) homens e 10 (20%) mulheres e a partir de 75 anos, 8 (16%) mulheres e 7 (14%) homens. Obteve-se quase igualdade de mortalidade na primeira faixa, o dobro de mortalidade masculina entre 55-74 anos e superioridade feminina a partir dos 75 anos, sem significância estatística. Na literatura, vários trabalhos assinalam maior mortalidade feminina à custa de pacientes idosos5,6. Outros trabalhos encontram mortalidade global igual entre ambos os sexos. Todos destacam a importância das intervenções invasivas, em especial as percutâneas, nos resultados, com queda de mortalidade nos pacientes mais idosos, particularmente entre as mulheres7,8.

Quando da admissão do paciente, além das informações de identificação, colheram-se dados sobre a história pregressa da DAC. Não houve correlação entre a mortalidade e história prévia de coronariopatia manifestada por angina de peito, infarto do miocárdio prévio, intervenção coronariana percutânea ou revascularização miocárdica, o que está de acordo com a literatura9-11.

A dor foi predominantemente precordial, com as irradiações clássicas. A intensidade foi percentualmente maior nas mulheres que nos homens, assim como a duração. Já a palidez e a sudorese foram mais frequentes nos homens que nas mulheres. Não houve correlação entre dor e mortalidade. Neste trabalho, em relação ao delta T, os pacientes foram estratificados em três faixas: até 3 horas; de 3-6 horas; e com mais de 6 horas do início da dor até o atendimento. Não houve correlação estatística entre a mortalidade e o delta T.

Quanto ao eletrocardiograma, na admissão, observaram-se alterações do segmento ST e da onda T. Houve correlação estatística significativa entre a mortalidade e as alterações do segmento ST, o mesmo não acontecendo com a onda T, o que acompanha a literatura12.

A instabilidade clínica na admissão, manifestada por insuficiência ventricular esquerda, hipotensão grave e prolongada, com níveis tensionais baixos, mesmo com aminas vasopressoras e choque, foi tratada com intervenção imediata. Nessa situação, não houve correlação estatística com a mortalidade. Já na internação observou-se o tipo de SCASST.

Quanto à mortalidade, faleceram 17 (6,39%) pacientes com angina instável em 266, contra 32 (26%) pacientes em 123, de SCASST, com significância estatística.

Os índices prognósticos anotados foram Killip13 e TIMI14. Houve correlação entre o Killip III e IV e TIMI risk alto e a mortalidade. Quanto ao segmento ST, durante a internação encontraram-se 23 casos com piora durante a internação, dos quais 11 (48%) faleceram, com significância estatística. Este estudo mostrou 22 casos de piora da onda T, durante a internação, com 6 (27%) mortes, sem significância estatística.

Quando se procede à estratificação de risco nas síndromes coronarianas agudas, todos os escores e metodologias atribuem grande valor à função cardíaca através da fração de ejeção, avaliada pela ecocardiografia15. Os resultados do presente trabalho acompanharam a literatura tanto nas disfunções segmentares como na global, com significância estatística para a mortalidade.

No estudo hemodinâmico delimitou-se a localização da SCA, que poderia ser extensa ou restrita. Os infartos extensos são os anteriores e os que apresentam combinações dessa parede com a lateral, inferior ou dorsal. Alguns infartos inferiores, quando comprometem também as paredes dorsal e lateral, tornam-se extensos. Os infartos restritos são os inferiores, os laterais e os dorsais. Houve correlação da extensão da síndrome coronariana aguda com a mortalidade16. Pelo estudo hemodinâmico verificou-se também se o paciente apresentava mais de um vaso com lesão superior a 70% (multivasculares) ou apenas um vaso lesado (univasculares). O presente trabalho mostrou maior mortalidade com significância estatística para os multivasculares17.

Quanto ao tratamento efetuado, somente o cirúrgico apresentou correlação com a mortalidade por serem pacientes de maior gravidade, tanto em análise univariada como multivariada.

Em relação à instabilidade elétrica, manifestada durante a internação, por taquiarritmias ou bradiarritmias, com comprometimento hemodinâmico da função cardíaca não se encontrou correlação com a mortalidade18.

O reinfarto é uma complicação importante no curso da SCASST. Consiste em pacientes estáveis apresentarem nova dor, com agravamento das alterações do segmento ST do eletrocardiograma e nova elevação dos marcadores enzimáticos. Neste estudo houve alta correlação, tanto na análise univariada como multivariada, entre a mortalidade e o reinfarto, seguindo a literatura19.

Também em relação às duas outras grandes complicações das SCA, a insuficiência ventricular esquerda e o choque, houve alta correlação, em análise univariada e multivariada com a mortalidade seguindo a literatura20,21.

Conclusões


De acordo com os resultados apresentados, pode-se concluir que não houve correlação estatística entre mortalidade e sexos, faixas etárias e fatores de risco.

Em relação à mortalidade, encontraram-se na análise univariada 15 variáveis com significância, a saber: Killip III e IV, infarto sem supradesnivelamento do segmento ST, escore TIMI alto, infradesnivelamento do segmento ST e inversão da onda T, infradesnivelamento do segmento ST >0,5mV na admissão, evolução clínica instável na evolução, piora do segmento ST na evolução, tratamento cirúrgico, disfunção segmentar do ventrículo esquerdo, disfunção global do ventrículo esquerdo, multiarteriais, acometimento da parede anterior e combinações, insuficiência ventricular esquerda, reinfarto e choque.

Na análise multivariada, foram determinantes do óbito: recorrência do infarto, insuficiência ventricular esquerda, choque e tratamento cirúrgico.

 

Potencial Conflito de Interesses
Declaro não haver conflitos de interesses pertinentes.

Fontes de Financiamento
O presente estudo não teve fontes de financiamento externas.

Vinculação Acadêmica
Este artigo representa parte da dissertação de Mestrado em Ciências Cardiovasculares de Luiz José Martins Romêo Neto pela Universidade Federal Fluminense.

 

Referências

  1. Thom T, Haase N, Rosamond W, Howard VJ, Rumsfeld J, Manolio T, et al; American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Heart disease and stroke statistics—2006 update: a report from the American Heart Association Statistics Committee and Stroke Statistics Subcommittee. Circulation. 2006;113(6):e85-151. Erratum in: Circulation. 2006;113(14):e696; Circulation. 2006;114(23):e630.
  2. World Health Organization (WHO). [Internet]. Cardiovascular diseases (CDVs). Fact sheet no. 317. Key Facts. [cited 2011 Apr 28]. Available from: <http://www.who.int/mediacentre/factsheets/ fs317/en/index.html>
  3. Marins N, Campos GP. Cardiologia preventiva no Brasil: perspectivas na redução da mortalidade cardiovascular. Arq Bras Cardiol. 1988;51(1):3-6.
  4. Polanczyk CA, Ribeiro JP. Coronary artery disease in Brazil: contemporary management and future perspectives. Heart. 2009;95(11):870-6.
  5. Krotin M, Vasiljevic Z, Zdravkovic M, Milovanovic B. Gender differences in acute coronary syndrome in Serbia before organized primary PCI network service. Med Arh. 2010;64(2):94-7.
  6. Dittrich H, Gilpin E, Nicod P, Cali G, Henning H, Ross J Jr. Acute myocardial infarction in women: influence of gender on mortality and prognostic variables. Am J Cardiol. 1988;62(1):1-7.
  7. Vaccarino V, Horwitz RI, Meehan TP, Petrillo MK, Radford MJ, Krumholz HM. Sex differences in mortality after myocardial infarction: evidence for a sex-age  interaction.  Arch  Intern Med. 1998;158(18):2054-62.
  8. Ruiz-Bailén M, Aguayo de Hoyos E, Ramos-Cuadra JA, Díaz-Castellanos MA, Issa-Khozouz Z, Reina-Toral A, et al; ARIAM Group. Influence of age on clinical course, management and mortality of acute myocardial infarction in the Spanish population. Int J Cardiol. 2002;85(2-3):285-96.
  9. Tanne D, Shotan A, Goldbourt U, Haim M, Boyko V, Adler Y, et al; Bezafibrate Infarction Prevention Study Group. Severity of angina pectoris and risk of ischemic stroke. Stroke. 2002;33(1):245-50.
  10. Bhatt DL, Flather MD, Hacke W, Berger PB, Black HR, Boden WE, et al; CHARISMA Investigators Patients with prior myocardial infarction, stroke, or symptomatic peripheral arterial disease in the CHARISMA trial. J Am Coll Cardiol. 2007;49(19):1982-8.
  11. Peterson ED, Dai D, DeLong ER, Brennan JM, Singh M, Rao SV, et al; NCDR Registry Participants. Contemporary mortality risk prediction for percutaneous coronary intervention: results from 588,398 procedures in the National Cardiovascular Data Registry. J Am Coll Cardiol. 2010;55(18):1923-32.
  12. Cannon CP, McCabe CH, Stone PH, Rogers WJ, Schactman M, Thompson BW, et al. The electrocardiogram predicts one-year outcome of patients with unstable angina and non-Q wave myocardial infarction: results of the TIMI III Registry ECG Ancillary Study. J Am Coll Cardiol. 1997;30(1):133-40.
  13. Killip T 3rd, Kimball JT. Treatment of myocardial infarction in a coronary care unit. A two year experience with 250 patients. Am J Cardiol. 1967;20(4):457-64.
  14. Antman EM, Cohen M, Bernink PJ, McCabe CH, Horacek T, Papuchis G, et al. The TIMI risk score for unstable angina/non-ST elevation MI: a method for prognostication and therapeutic decision making. JAMA. 2000;284(7):835-42.
  15. Simoons ML, ten Cate FJ. Role of echocardiography in acute coronary syndromes. Eur J Echocardiogr. 2004;5(2):97-8.
  16. Stone PH, Raabe DS, Jaffe AS, Gustafson N, Muller JE, Turi ZG, et al. Prognostic significance of location and type of myocardial infarction: independent adverse outcome associated with anterior location. J Am Coll Cardiol. 1988;11(3):453-63.
  17. Navarro F. [Acute coronary syndromes and multivessel coronary artery disease]. Rev Esp Cardiol. 2003;56(8):754-6.
  18. Scirica BM, Morrow DA, Hod H, Murphy SA, Belardinelli L, Hedgepeth CM, et al. Effect of ranolazine, an antianginal agent with novel electrophysiological properties, on the incidence of arrhythmias in patients with non ST-segment elevation acute coronary syndrome: results from the Metabolic Efficiency With Ranolazine for Less Ischemia in Non ST-Elevation Acute Coronary Syndrome Thrombolysis in Myocardial Infarction 36 (MERLIN-TIMI 36) randomized controlled trial. Circulation. 2007;116(15):1647-52.
  19. Ahumada M, Cabades A, Valencia J, Cebrian J, Paya E, Morillas P, et al; Investigadores del registro PRIMVAC. [Reinfarction as a complication of acute myocardial infarction]. Rev Esp Cardiol. 2005;58(1):13-9.
  20. Curtis JP, Sokol SI, Wang Y, Rathore SS, Ko DT, Jadbabaie F, et al. The association of left ventricular ejection fraction, mortality, and cause of death in stable outpatients with heart failure. J Am Coll Cardiol. 2003;42(4):736-42.
  21. Babaev A, Frederick PD, Pasta DJ, Every N, Sichrovsky T, Hochman JS; NRMI Investigators. Trends in management and outcomes of patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock. JAMA. 2005;294(4):448-54.